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填報說明
1. 藥品不良反應：是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。 2. 當患者發生藥品不良反應時請及時聯係我們（0871-67441747）或填寫雲南植物藥業有限公司藥品不良反應/事件報告表（表中帶*的項目為必填項），所有信息僅用於對藥品不良反應的分析與評價，患者的相關信息會嚴格保密。
患者信息
*姓名：
性別：
男
女
年齡：
聯係方式：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
批號：
用藥原因：
*用法用量：
用藥開始時間：
（格式：2019/10/10）
用藥結束時間：
不良反應
*不良反應名稱：
不良反應開始時間：
不良反應結束時間：
不良反應過程描述：
不良反應結果：
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有後遺症
  • 死亡
報告人信息
*報告人姓名：
電話：
職業：
其他：
附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。
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